急性脑梗死的动脉内机械取栓联合溶栓治疗

发布时间:2015-11-25 10:19:29
急性脑梗死的动脉内机械取栓联合溶栓治疗

  顾建文教授、蔡艺灵教授、崔绍杰教授、杜娟教授,解放军306医院神经内、外科

  脑卒中是神经系统常见病,是导致人类致残和致死的主要病因之一,急性缺血性卒中约占全部脑卒中的80%。颅内闭塞血管能否及时再通与急性脑梗死患者的预后密切相关。溶栓治疗是治疗急性缺血性acute ischemicstroke脑卒中的重要方法,可迅速恢复梗死区脑血流,改善神经功能,提高临床预后。目前多采用静脉或动脉内药物溶栓intra-arterial thrombolysi,但是血管再通率较低,并且治疗安全时间窗小、并发症多等不利因素尤为明显,难以达到理想的治疗效。近几年来,应用Solitaire AB支架机械取栓联合动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中Mechanical thrombectomy,效果较好。

  

  一般救治纳入标准:年龄18~80岁;临床诊断急性缺血性卒中,且美国国立卫生研究院卒中量表评分( national institute ofhealth stroke scale,NIHSS)>8分,逐渐加重,持续30min以上;发病时间8 h内(后循环24 h内)的患者;CT或MRI排除脑出血或其他明显的颅内疾病;患者或家属已签署知情同意书。

  

  排除标准: NIHSS评分≤8分或NIHSS评分显著改善者;未控制的高血压:治疗前收缩压>185 mmHg或舒张压≥110 mmHg;对造影剂过敏者;有出血性脑血管病史或有出血倾向者;重要脏器功能障碍或衰竭;脑干广泛受累者;患者或家属未签署知情同意书。

  

  治疗方法患者入院后均予以控制血压,维持水电解质、酸碱平衡治疗等术前准备。急诊行头颅CT平扫以排除出血及未见明显低密度病灶后,头颅MRI+ DWI + MRA明确脑动脉闭塞后立即行数字减影血管造影( digitalsubtraction angiography,DSA)及取栓术,患者术前均给予拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷300 mg口服或经胃管注药,取平卧位,根据患者配合程度决定麻醉方式。如患者能予以配合则仅给予局部麻醉,如患者意识状态较差,难以配合则行全身麻醉。采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉,置入6F导管鞘,先使用造影管行全脑血管造影明确病变部位并评估侧支代偿情况。

  

  如发现血管闭塞或重度狭窄且符合手术指征,则试行动脉内接触溶栓,肝素3 000 U入壶后,先在超滑导丝引导下将6F导引导管头端置入责任动脉(椎动脉或颈动脉)。微导管到达闭塞段动脉的近端。根据对侧造影图像,小心将前端塑形后的X-pedion-10微导丝( EV 3 Inc,USA)穿过闭塞或重度狭窄段动脉,然后携Rebar-18或Rebar-27( EV 3 Inc,USA)微导管头端到达血栓远端,并行微导管造影明确在血管腔内。微导管内给予rt-PA 10 mg行血栓处接触性溶栓。回撤微导管,头端埋在血栓内,继续注入rt-PA 5 mg,继续回撤微导管至血栓近端,再注入rt-PA 5 mg。10 min后导引导管复查造影,如果发现病变段动脉仍未开通,则行支架取栓术。再次将微导丝穿过闭塞或重度狭窄段动脉,然后携微导管跨过病变段动脉,微导管再次微量造影显示在动脉腔内,则将Solitaire AB 4 mm×20 mm或SolitaireAB 6 mm×20 mm ( EV3,Inc,USA)经rebar微导管置入病变血管内并释放支架,然后将支架与微导管同时撤出到导引导管内,并将导引导管一块撤出体外,检查Solitaire支架取出的血栓,必要时多次取栓,取栓完毕后造影观察血管是否再通。如果复查造影显示血管壁基本光滑且各主要分支动脉通畅,流速及流量基本正常。撤出导引导管及导管鞘,局部缝合器缝合,结束手术。术后低分子肝素钙( 0. 4 mL /d)皮下注射并给予尼莫通( 6 mL /h),防止血栓形成及血管内操作激引起的血管痉挛。控制收缩压在110~140 mmHg。口服拜阿司匹林100 mg /d、氯吡格雷75 mg /d 1个月,之后改为长期口服拜阿司匹林100 mg /d。

  

  

  急性缺血性脑卒中是神经科多发病,致残率和致死率相对较高。当前急性缺血性脑卒中的治疗方法主要是药物保守治疗,静脉或动脉内药物溶栓、血管内机械碎栓或取栓以及上述方法的联合使用等。血管内机械取栓技术可快速恢复血流,提高临床预后,受到了越来越多的关注。但应用上仍然存在较多的分歧,目前还缺少大规模循证医学的证据支持,需进一步研究论证。血管内机械取栓技术是通过近端真空抽吸血栓或远端接触血栓后将其拉入近端导管内从而取出血栓,可快速恢复脑血流灌注,改善神经功能,提高临床预后,受到了越来越多的关注。Solitaire AB支架采用闭环设计,由激光切割镍钛细管而成,经微导管到达血栓尾端,回撤微导管可自行释放,多数闭塞血管即刻再通,数分钟后血栓逐渐被压到支架壁和支架内,将微导管和支架一起撤出时血栓可被取出。对Solitaire AB支架取栓术安全性的认识存在过争议,但大规模临床随机对照试验证实了Solitaire AB支架取栓术相比较单纯溶栓更能改善患者的预后。 治疗后血管完全再通,术后当天左侧肢体肌力由0级恢复至4 +级,虽然复查MRI仍残存梗塞灶,但患者症状明显改善。梗死灶的形成一方面考虑取栓过程中不可避免的小血栓脱落,另一方面考虑缺血发生时脑组织发生不可逆性梗死。脑内出血是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。术中出血多与取栓装置造成的血管壁损伤有关,术后出血可能的原因有再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗等。尽管血管内机械取栓的效果已得到肯定,但仍然存在分歧。相对于药物溶栓,血管内机械取栓增加了额外的并发症风险,如穿孔、夹层分离、以及取栓装置折断等。我国各医院条件千差万别,完善的缺血性卒中治疗往往需要神经内科、神经外科、影像科等多学科团结协作,国际上关于治疗脑卒中指南中的治疗流程并不一定适用于所有医院,因此基于医院条件进行相关探索最终达到最优资源配置才能更好的服务我国患者。

  





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